经皮肾镜取石术由于术野开阔、操作方便、取石效率高、能明显缩短碎石取石时间、减少麻醉时间及风险等优点,是复杂性上尿路结石(肾脏多发结石、鹿角形大结石)的首选治疗方案之一,但经皮肾镜取石术术中、术后出血并发症仍是临床上面临的一个难题。经皮肾镜碎石取石手术出血的原因有:(1)穿刺过程中损伤肋间血管;(2)穿刺损伤肾实质血管;(3)扩张时扩张过深损伤肾盂粘膜及肾实质; (4)碎石过程中肾盏颈或肾实质撕裂;(5)结石患者合并肾脏感染、糖尿病、慢性肾炎、免疫性疾病、动脉硬化、凝血功能障碍等基础疾病,或长期服用抗凝药物等;避免经皮肾镜碎石取石手术出血的方法有:(1)选择合适的穿刺点:提高穿刺技术,努力做到“一针见尿”。穿刺点选择一般在腋后线与肩胛线间第11肋间或第12肋下,穿刺肾脏的中后盏处,因为此处血管最少,穿刺时于肾盏穹窿入针,沿肾盏长轴方向进入为最安全;(2)术前充分评估:术前行泌尿系CT重建造影,明确肾脏及周围器官情况,指导穿刺点的选择及穿刺通道的设计,减少因盲目穿刺而引起的出血;(3)B超定位肾积水较轻时,可经输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水,提高穿刺成功率,避免反复多次穿刺而引起大出血;采用C臂X光定位可经输尿管导管注入造影剂,能较好地显示肾盂肾盏形态,利于选择正确的穿刺部位;(4)正确的皮肾通道的扩张:穿刺通道的扩张必须沿导丝旋转挤压式循序渐进地进行,渐次扩张,切记“宁浅勿深、宁少勿多”的原则,多用输尿管镜观察,避免损伤对侧血管、肾盂,以每次扩张结束后见到水从筋膜扩张器溢出最佳;(5)避免Peel-Away鞘的大幅摆动:碎石过程中若镜体摆动过大,可能会出现肾实质、肾盏颈的撕裂而引起出血,在碎石过程中动作轻柔,镜体摆动不要过大,可通过镜体深浅移动及左右摆动代替Peel-Away鞘的移动,最大限度减少对肾组织的过度牵拉,降低对通道周边组织及肾脏的损伤;(6)对鹿角状结石或多发散在结石,先清除有梗阻的结石,不要一味追求一次成功率,必要时可采用双通道、输尿管软镜、分期手术等方案取石;(7)掌握正确的碎石技巧:碎石过程中操作要轻柔,视野要清晰。碎石时应遵循“先周边后中央”的原则,可防止产生较大的结石碎块,相应减少结石碎块损伤粘膜下血管的机率,有效地减少术中出血。一般碎石过程中发生大出血,多是机械损伤肾实质或肾盏、节段动静脉引起,此时应观察尿袋颜色及冲洗液颜色,一般压迫30分钟,如出血停止可继续碎石;如出血未见明显好转则应立即停止手术,沿通道置入造瘘管,予以补液、止血等对症处理;(8)术前充分控制感染:感染是术中、术后出血的原因之一。感染组织更容易出血,而且出血后不容易止血,对于合并感染患者,术前应给予抗生素治疗,待感染控制后再行手术;(9)避免多次的穿刺或集中在某一肾实质区域试穿及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成;(10)采用14-18F的肾造瘘通道,以纤细的输尿管镜代替传统的肾镜操作;(11)使用气压弹道、超声或两者联合碎石时避免将碎石探头抵住结石击打,否则会出现肾盂穿孔和结石嵌入肾实质而致出血,钬激光碎石时光纤轻触结石,不能顶得过紧,否则结石滑动光纤易直接击中肾盏粘膜及肾实质,造成大出血甚至穿孔。
一、什么是纤维输尿管软镜? 纤维输尿管软镜由柔软纤细的特殊材料构成,镜身高度柔韧度,灵巧方便而且末端可上下弯曲180°至270°,通过人体自然腔道进入膀胱、输尿管、肾脏进行检查治疗,几乎可以到达并观察肾盂及每一个肾盏,因其具有多个工作通道,可以轻松完成碎石、取石工作,同时因为没有任何伤口,所以对人体不会造成伤害。二、输尿管软镜适用于哪些类型的结石? 输尿管软镜主要适用于输尿管上段结石、2cm以下肾盂、肾上盏及肾中盏结石,随着高功率钬激光的临床应用,碎石效率明显提高,越来越多有经验的医生将输尿管软镜应用于复杂性肾结石,如2-4cm肾盂结石、肾下盏结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、出血性疾病合并结石、复杂上尿路结石合并输尿管狭窄、肾盏憩室结石、尿流改道后上尿路结石、儿童肾结石、异位肾结石、脊柱弯曲病人肾结石等,对于某些特殊患者如飞行员、年轻女性等,可以避免手术疤痕,甚至可应用于妊娠期妇女。(图片来源于网络,侵删)三、与其他碎石方式比,输尿管软镜有哪些优势?1、输尿管软镜通过人体自然通道进行手术操作,创伤小,并发症发生率低,术后恢复快,住院时间短;2、经皮肾镜、输尿管硬镜镜体转角灵活性有限,输尿管软镜镜体纤细,可经过顺行或逆行的通道进入经皮肾镜、输尿管硬镜术中难以达到的部位;3、伴有输尿管迂曲的输尿管结石,硬镜不能到达结石部位,输尿管软镜具有良好适应证;4、对有些鹿角形结石,输尿管软镜联合经皮肾镜可以发挥两者的优势,具有碎石成功率高、创伤小、手术时间短、并发症少、周围脏器损伤风险小等优点。总体来说,输尿管软镜是一种纤细、可弯曲的内窥镜,通过人体自然腔道进入肾脏,配合钬激光、套石篮等先进设备,将结石粉碎、取出,手术无创伤、术后恢复快,对组织损伤小,术后住院时间短,最大限度的保存了肾单位,保护了肾功能。
在实际临床应用中,影响体外冲击波碎石术(ESWL)成功率的因素有很多,有些结石虽然适合体外超声波碎石,但成功率比较低,直接选择经皮肾镜、输尿管镜碎石取石等手术治疗方法,可以提高碎石、排石成功率,缩短病程,减少肾绞痛、肾脏/输尿管损伤等不必要的痛苦,那么有哪些因素会影响到ESWL清石成功率呢?(1)结石CT值:ESWL最难以击碎的结石依次为一水草酸钙结石、碳酸钙结石、胱氨酸结石等高CT值结石,这些结石质地都比较硬,如果这些结石>15mm不应考虑行ESWL,因为碎石成功率比较低。尿酸及磷酸镁铵结石CT值低,较疏松,碎石成功率高。即CT值越小,结石脆性越大,更易于击碎。有研究显示结石CT值<1000Hu时ESWL成功率为87.7%,结石CT值>1000Hu时ESWL成功率为56.2%;(2)皮肤到结石距离:皮肤到结石距离也是碎石成功与否的一个重要因素,大多数碎石机的焦点距离为15cm,脂肪组织减少了冲击波的能量,故皮肤到结石最大距离不应超过12cm;(3)结石大小:结石越大(>10mm)需要的碎石能量越大、碎石次数越多,否则冲击波能量达不到要求结石粉碎效果就欠佳;同时大结石碎石后形成的碎块多排石时间长,甚至可能引起“石街”,需要再次碎石率也更高;结石宽度越大对输尿管压迫越严重,结石周围的膨胀空间越小,结石越不易崩解;同时结石负荷越大,结石在输尿管停留的时间越长,会增加结石嵌顿、尿路梗阻等发生风险,对肾功能也会造成损伤,增加碎石难度,容易损伤输尿管,进而导致血尿发生,另外还会减弱自体排石动力,故会导致治疗失败。因此结石大小是影响ESWL成功率的重要因素,结石越大碎石效果越差,结石越小碎石效果越好;(4)输尿管结石嵌顿:输尿管结石嵌顿几率与结石大小及病程有关,结石越大、在输尿管固定位置停留时间越长出现输尿管结石嵌顿几率越大,因为结石会对输尿管黏膜进行持续刺激,导致输尿管黏膜水肿、炎性息肉形成,时间越久越严重。但在临床诊疗中我们很难获得输尿管结石停留在固定位置的时间。CTU或IVU检查时造影剂不能显示结石远端输尿管可认定为输尿管结石嵌顿,或输尿管镜直视下导管或者导丝不能通过结石可认定为输尿管结石嵌顿。但常规门诊及ESWL前有时无须进行CTU或IVU检查、输尿管镜检查,就无法判断结石嵌顿情况,有时可通过结石初次疼痛时间作为病程起始日期,超过2个月结石没排出时存在结石嵌顿的几率就比较大了;(5)结石位置:输尿管上段结石贴近腰部,伪影少且受肠气影响比较小,结石定位及冲击波能量传递干扰较少,因此ESWL治疗疗效显著。输尿管中、下段结石背侧受骨盆重叠影响,腹侧受肠管影响,能量传递差且较难定位,因为ESWL疗效差;肾盂内结石或肾上、中盏结石ESWL的效果好于下盏结石。(6)肾绞痛:输尿管结石导致的肾绞痛是由输尿管急性梗阻、输尿管平滑肌痉挛、结石刺激及肾脏被膜扩张引起。肾绞痛提示结石处于急性期,结石与输尿管组织尚未形成粘连,且输尿管蠕动较强,形成的积水又可对ESWL术后碎石进行冲刷,有利于碎石排出;(7)肾积水:引起中、重度肾积水的嵌顿性结石由于缺乏击碎结石所必需的水-石界面,很难被击碎成粉末;同时重度肾积水不仅损伤肾功能,也降低输尿管蠕动活动强度,从而影响排石降低ESWL成功率;(8)年龄≥60岁:年龄较大的患者生理功能、器官功能以及耐受能力下降,加上术后运动少,故碎石成功率低;而年轻病人对疼痛的敏感性更高,在出现疼痛后能够及时就医,便于尽早发现结石并处理,加上输尿管壁肌肉收缩能力更强,能够促进术后碎石更好地排出,因此成功率高;通过以上分析我们发现,结石大小、位置、硬度(CT值)、皮肤到结石的距离、病人年龄、是否存在肾绞痛和肾积水、病程(影响到输尿管结石嵌顿、肾积水等)都是影响体外冲击波碎石术成功率的因素,结石CT值<1000Hu、皮肤到结石距离<12cm、结石直径<10mm、输尿管上段结石、存在肾绞痛、没有肾积水、自出现疼痛到进行治疗时间短的年轻患者,体外冲击波碎石术成功率会比较高。
上周三上午,4岁8个月的小睿睿跟着爸爸妈妈来到深圳大学总医院泌尿外科就诊,“小睿睿一出生我们就发现他的阴囊右边比左边大,曾带他到其他医院就诊,考虑‘鞘膜积液’,医生说不用管,等长大了自己会好的,现在都快5岁了还没长好,我们不放心就带过来给你们看看”,我院泌尿外科医生仔细检查发现小睿睿得的是‘右侧精索鞘膜积液’,考虑他的年龄建议住院做微创手术,小睿睿的手术预约在周二上午,仅仅十余分钟就通过腹腔镜完成了手术,术后恢复一天小睿睿就顺利出院了。什么是鞘膜积液?在胚胎发育过程中,下腹部腹膜形成管状突起(鞘状突)包绕并跟随睾丸经腹股沟管下降到阴囊内,正常情况下,鞘状突在胎儿出生前闭合,如果鞘状突在闭合过程中出现异常,使睾丸鞘膜腔与腹腔之间有不同程度的沟通,腹腔内液体就可经未闭合的鞘状突进入鞘膜腔,即形成鞘膜积液,根据闭合异常的部位不同,鞘膜积液可分为睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液等。鞘膜积液有哪些表现?鞘膜积液以男孩多见,表现为腹股沟或阴囊一侧或双侧的囊性包块,囊性包块无红肿,无疼痛,因为鞘膜内积液是腹腔内清亮液体,所以用手电筒照射鞘膜积液时整个包块均透亮,我们称为透光试验阳性,这是鞘膜积液与小儿疝气鉴别的一个重要特征。睾丸鞘膜积液包块位于阴囊底部,呈椭圆形或圆形,积液张力较高时会触不到睾丸,包块一般也没有明显的大小变化;精索鞘膜积液可表现为睾丸上方的囊性包块,牵拉睾丸时包块可随之上下滑动;交通性鞘膜积液表现为平卧后包块不见了,活动后包块又明显增大。鞘膜积液的危害有哪些?阴囊坠胀感;囊内积液感染时出现阴囊明显红肿、疼痛;睾丸鞘膜积液积液较多、压力较大时,压迫睾丸影响睾丸正常发育;未闭合的鞘状突以后发展为疝气;影响排尿、正常活动、性生活等。如何诊断鞘膜积液?有经验的临床医生根据外观和查体即可诊断,鞘膜积液包块边界清楚,呈囊性,透光试验阳性,无沉重感,影像学检查行阴囊彩超检查即可确诊,并可排除疝气、睾丸肿瘤等疾病。鞘膜积液的非手术治疗方法有哪些?一般治疗:多吃蔬菜、水果等高纤维食物,避免咳嗽、哭闹、便秘等腹压增高因素,有利于鞘状突闭合;单纯鞘膜积液穿刺:未处理未闭合的鞘状突,难以达到治愈的目的;药物注射:穿刺抽液后向鞘膜腔内注入黏连药物,如氢化可的松、尿素、石碳酸等,可能有疗效,但这些药物可能经未闭合的鞘状突反流入腹腔引起腹膜炎,不建议采用。鞘膜积液最佳手术年龄是多大?尽管有各种治疗小儿鞘膜积液的方法,但以手术治疗最安全可靠,复发率低,考虑鞘膜积液有自愈的可能性,如果宝宝积液体积不大,张力不高,可不急于手术,特别是1岁以内的患儿鞘状突仍有较大几率自行闭合,如超过2岁仍有积液就可以考虑手术治疗了,建议最迟不超过3岁,但如果积液体积大,张力高,容易影响睾丸发育甚至导致睾丸萎缩,我们建议这类病人尽早手术。鞘膜积液手术方式有哪些?因为儿童鞘膜积液发病机制不同于成人,所以不能采用成人的鞘膜翻转或鞘膜切除术,而是需要关闭未闭合的鞘状突。手术方式有传统开放手术和腹腔镜手术,目前深圳大学总医院泌尿外科开展的是腹腔镜微创手术,较开放手术其优势主要有:(1)手术切口小,术后疼痛轻,外形美观,术后半年就基本看不出手术切口;(2)手术时间短,单侧手术仅10分钟,双侧手术仅15分钟,麻醉时间也相应缩短;(3)腹腔镜下操作精细,避免损伤输精管和精索血管;(4)可以同时治疗对侧未闭合的鞘状突,避免二次手术。儿童鞘膜积液2岁以前可以采取保守治疗,需要避免咳嗽、哭闹、便秘等不利于鞘状突闭合的腹压增高因素,3岁仍未愈合就需积极考虑手术治疗,腹腔镜微创手术创伤小,手术时间短,外形美观,是治疗鞘膜积液的首选手术方式。
尿路结石成分多种多样,其中草酸钙结石占70%-80%,磷酸钙结石占15%,尿酸结石占8%,胱氨酸结石占1%-2%,磷酸铵镁结石(又叫鸟粪石)占1%,有些结石含有两种或多种结石成分,不同成分的结石形成因素各不相同。影响结石形成的因素有很多,包块性别、年龄、种族/族群、地域、遗传、环境、饮食习惯、相关疾病和职业等。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物都是结石形成的常见病因。这些因素中,有些有些因素能够通过饮食、生活习惯来纠正,减少结石的形成和复发,属于可修正的危险因素,有些因素如结石家族史、遗传易感性、各种疾病等属于不可修正的危险因素。1.代谢因素:代谢异常包括尿液酸碱度(pH值)、高钙血症、高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿、低枸橼酸尿、低镁尿等,这些因素跟膳食种类、代谢等有关,其中尿液pH值过低容易形成尿酸结石,尿液pH值过高容易形成磷酸钙结石;2.尿量少:尿路结石是由尿液形成结石的电解质等物质浓度引发的,形成结石的风险随尿量减少而增加,较高的液体摄入量是防止尿路结石形成的最重要的预防方法之一,需要保证每天至少2000ml的尿量。喝水少是新发结石的危险因素,多喝水可减少结石复发;3.液体类型:含糖饮料(如可乐等)会增加结石形成风险;以前认为咖啡和茶草酸盐含量高,容易导致尿路结石,目前认为大量喝茶、咖啡对减少尿路结石反而有帮助(考虑跟增加尿量有关);同样以前认为喝酒会增加结石风险,目前研究认为啤酒和葡萄酒也可以减少结石形成,可能是因为抑制抗利尿激素分泌增加了尿量有关;橙汁(含钾及枸橼酸盐)可以降低尿路结石风险;4.药物相关因素:有些药物(如乙酰唑胺、维生素D、维生素C、长期使用皮质激素)可以通过诱发代谢异常改变尿液成分促使尿路结石形成;有些药物(如茚地那韦、氨苯蝶啶、头孢曲松、硅酸镁、磺胺类药物)可以再尿液中结晶并称为结石的主要成分;5.疾病:原发性甲状旁腺功能亢进容易形成磷酸钙结石和草酸钙结石,高血钙时需要检查甲状旁腺激素,继发性甲状旁腺功能亢进不会增加结石形成的风险;高血压会增加钙和尿酸结石形成;痛风容易促发男性尿酸结石形成;糖尿病促进尿钙排泄和降低尿液pH值,易引发含钙结石和尿酸结石;肥胖容易形成尿酸结石;髓质海绵肾、炎症性肠病、肠切除、胃肠旁路手术、短肠综合征等也会增加不同成分结石形成的风险;6.局部解剖因素:尿路梗阻(输尿管狭窄、老年男性前列腺增生、神经原性膀胱、尿道狭窄等)、尿路感染(容易导致形成磷酸铵镁结石)和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素,尿路梗阻可以导致尿路感染和结石形成,而结石本身也是尿路中的异物,会加重梗阻与感染的程度;7.其他因素:某些环境因素(较暖的气候和地域)、职业(钢铁工人、长期接触铅和镉)、嚼槟榔等习俗也会增加尿路结石形成风险。参考文献:1.UptoDate:成人肾结石的流行病学和危险因素2.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版):泌尿系结石诊断治疗指南
之前我们提到了直径较小(≤5mm)的结石,尤其是位于输尿管中下段结石最适合保守排石,但有些小结石即使位于输尿管末端也无法自行排出,那么,有哪些药物可以提高结石自行排出的成功率呢?用于结石保守治疗的药物种类有很多,如非甾体镇痛抗炎药、阿片类镇痛药(喷他佐辛、曲马多等)、M型胆碱受体阻滞剂(阿托品、654-2等)、黄体酮、钙离子通道阻滞剂(硝苯地平)、α受体阻滞剂、各种排石药等,结合药物使用的便利性(有些药物只能在医院使用或不能反复使用)、安全性、有效性等综合因素,可以自行在家口服的保守排石药物有以下三类:(1)非甾体镇痛抗炎药:可以减轻输尿管水肿,缓解疼痛及减少疼痛发作,如双氯芬酸钠、吲哚美辛等;(2)α受体阻滞剂:可松弛输尿管下段平滑肌,促进结石排出,如盐酸坦索罗辛缓释胶囊;(3)排石药物:如枸橼酸氢钾钠颗粒,尤其适用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗;通过以上三种药物联合使用,结合每天2500-3000ml大量饮水、适度运动,有助于提高结石排出率,保守治疗期间需1-2周复查尿常规、泌尿系彩超评估有无尿路感染、结石位置的变化、肾积水有无加重等情况,保守治疗最长4周如果仍未排出结石,或保守治疗期间出现尿路感染进行性加重、急性肾功能损伤、无尿、反复腰腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐等情况,需要积极的进行外科干预,避免肾功能永久性损伤、尿路感染导致的脓毒血症等严重情况。
前列腺癌的症状: (1)局部症状:前列腺癌早期通常没有症状,只有当肿瘤侵犯尿道或膀胱时会有排尿梗阻症状,严重的会出现急性尿潴留、尿失禁、血尿,压迫坐骨神经可引起下肢放射性疼痛,直肠受压时可出现排便困难,当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压时可有腰痛、肾积水表现,双侧者可出现少尿、肾衰,当肿瘤侵及精囊时可有血精。 (2)远处转移症状:晚期前列腺癌骨转移比较常见,任何骨骼均可被侵犯,骨盆和腰椎是早期转移最常见的部位,其次为胸椎、肋骨和股骨,骨转移症状表现为持续性骨痛,静卧时更为明显,可引起病理性骨折甚至截瘫。 (3)其它:可有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大,下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿,脑转移时致神经功能障碍,肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等,晚期患者可出现食欲不振、消瘦、乏力及贫血等表现。目前诊断前列腺癌需要做的检查有: 1. 直肠指检(DRE):50岁以上男性前列腺内能及质硬结节者50%为前列腺癌,若质硬结节累及精囊,前列腺边缘消失者则70%可能性为前列腺癌。 2. 前列腺特异性抗原(PSA) 检查:血清总PSA (tPSA)正常值0-4ng/ml; (1)游离PSA(fPSA):当血清tPSA 介于4-10ng/ml时,fPSA 水平与前列腺癌的发生率呈负相关,fPSA/tPSA>0.16 为正常参考值; (2)PSA 密度(PSAD):即tPSA 值与前列腺体积的比值,前列腺体积是经直肠超声测定计算得出,PSAD 正常值<0.15; (3)PSA 速率 (PSAV):在2年内至少检测3次PSA,PSAV计算公式:[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2) ]/2 ,其正常值为<0.75ng/ml/年。 3. 经直肠超声检查(TRUS):可测量低回声结节的大小,了解有无包膜外浸润,是否侵犯精囊、膀胱,并可引导前列腺穿刺活检。 4. 前列腺穿刺活检:前列腺系统性穿剌活检是诊断前列腺癌最可靠的检查,一般推荐经直肠超声引导下的前列腺系统穿刺。 前列腺穿刺指征:1) DRE发现结节,任何PSA 值;2) TURS发现低回声结节,或CT /MRI发现异常影像,任何PSA值;3) PSA>10ng/ml时,任何f/tPSA 和PSAD 值;4) PSA 4-10ng/ml时,f/tPSA或PSAD 值异常。 5. 前列腺癌的其他影像学检查: (1) CT检查:CT不建议用于前列腺癌的早期诊断,可用于前列腺癌根治术后的随访检查。 (2) 磁共振(MRI/MRS)扫描:MRI 检查可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官,MRI也可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶,在区别增大的淋巴结与周围组织(血管、肌肉等)方面优于CT。 (3) 全身核素骨显像检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨髓,ECT 可比常规X线片提前3-6 个月发现骨转移灶,敏感性较高,在PSA>10mg/ml或前列腺活检显示为双侧病变或高分级(Gleason评分≥7分)时应进行骨扫描。
因为肾脏内有比较充足的活动空间,当结石位于肾脏内时通常不会导致不舒服症状,当结石从肾盂进入输尿管时,因为输尿管空间狭小,结石摩擦、梗阻输尿管,往往会导致疼痛、血尿、恶心、呕吐、排尿困难、尿急等症状,当出现明显的尿路结石症状,并通过泌尿系统彩超、CT等影像学检查确诊尿路结石后,就需要积极的治疗,避免结石持续性梗阻导致的永久性肾损伤、继发尿路感染导致的脓毒血症等严重情况。结石治疗方法多种多样,如非手术保守排石、体外超声波碎石、输尿管硬镜碎石取石手术、输尿管软镜碎石取石手术、经皮肾镜碎石取石手术等等,对部分直径较小的结石,是可以选择保守排石治疗的。那么,哪些情况的输尿管结石适合选择保守排石呢?输尿管结石自行排出的可能性取决于其大小和位置,更小、更下段的结石更有可能自行排出。其中能否自行排出的可能性最主要取决于结石的大小,大多数情况下≤5mm的结石能自行排出,>5mm的结石自发排石率随直径增大呈进行性降低;结石直径≥10mm、输尿管上段结石自行排石的几率就非常小了。有一项研究表明1mm、2-4mm、5-7mm、7-9mm和>9mm结石自行排出可能性分别为87%、76%、60%。48%和25%,输尿管上段结石自行排出率为48%,输尿管末端结石自行排出率为79%。由此可见,即使1mm的结石也有可能无法自行排出,输尿管末端的结石也可能无法自行排出,只有兼具直径小(≤5mm)和出现症状时时位于输尿管中下段的结石,才有更大的可能性能自行排石,是最适合保守排石治疗的。
高龄的前列腺增生症患者往往伴有高血压、冠心病等其它合并症,患者一般不愿或不能接受创伤大的手术方式,同时前列腺是人体的重要器官,具有内分泌功能、生殖功能、性功能和排尿功能,如何解决排尿功能而不损伤其它功能一直是医学专家所追求的治疗目标。 经尿道柱状水囊前列腺扩开术通过顿性完全扩裂开前列腺包膜,同时间隙嵌入周围组织,因此腺体不能回缩,扩开效果及远期治疗效果都很好,是保留原器官的一种有效、安全、简便、微创治疗前列腺增生的新方法。其原理及优势有: (1)把尿道膜部、后尿道全长到膀胱颈的前列腺外科包膜全程顿性裂开(一般位于截石位12点处),同时两侧腺叶张开,实现前列腺尿道压力向包膜外释放而排尿通畅; (2)术后裂开的前列腺组织呈炎性浸润,平滑肌纤维变性及胶原含量较少使其无法回缩,周围组织嵌入裂开的前列腺包膜处,裂开的腺体无法闭合,从而在尿道内口形成一个上宽下窄的腔隙实现尿道的长期通畅; (3)术中前列腺部尿道创面较小,与电切比较,手术保留尿道大部分粘膜,发生黏连及狭窄机会较小; (4)手术时间短、创伤小,特别适合高危老年患者; (5)对中年患者可保留前列腺器官及生育能力,术后不存在逆行射精,对性生活影响小; 经尿道柱状水囊前列腺扩开术只扩开前列腺包膜,不切除前列腺所以很好地保留了前列腺的分泌功能、生殖功能、性功能和排尿功能,是一项治疗前列腺增生的微创新技术,具有创伤小、手术时间短、术后并发症少等优点,尤其适合于高龄合并心肺功能不全的患者或年龄相对较小欲保留前列腺器官的患者。
尿路结石成分多种多样,如草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸铵镁结石、尿酸结石、胱氨酸结石等等,有些结石里往往还含有两种甚至多种结石成分,每种成分的结石形成的因素不同,也有相应不同的预防方法,以最常见结石成分—草酸钙结石为例,需要少吃或不吃高草酸的食物,如苋菜、菠菜、大黄、芒果、草莓、芝麻、可可、巧克力、茶叶、各种坚果(栗子、杏仁、核桃等)等,多吃柑桔类水果可增加尿中枸橼酸(结石抑制因子)的含量,有助于预防结石复发;对碳酸磷灰石成分的结石来说,需要少吃高蛋白、高钙和高磷食品,如鱼、肉、肝、奶酪、各种坚果(栗子、杏仁、核桃等)等;对尿酸成分的结石,嘌呤是尿酸的前体物质,因此需要少吃肉、鱼、虾类等富含嘌呤的食物,每日总量少于150g,不要吃动物内脏,少吃豆制品、蘑菇,多吃米、面、蛋、奶、蔬菜、水果等低嘌呤食品,严格忌酒(尤其是啤酒),此外多吃富含枸橼酸钾的柑桔类水果可以有效预防尿酸结石复发。那么除了饮食外,有没有特效的溶石药物能预防结石的复发呢?有,它就是枸橼酸氢钾钠颗粒,但它只对预防尿酸结石和胱氨酸结石有特效。枸橼酸氢钾钠颗粒有进口品牌和国产品牌,进口品牌常见的牌子是友来特,服用方法是:每天早饭和午饭之后各吃1匙,晚上需要用试纸测一下尿液的pH值,pH值在6.2-6.8范围内时吃2匙,pH值低于6.2时吃2.5匙,pH值高于6.8时吃1.5匙。国产品牌服用方法是每天早饭和午饭之后各吃1袋,晚饭后吃2袋。此外适当口服非布司他等降尿酸药物,也有助于预防尿酸结石的复发。除了食物和药物外,还有一些通用的健康生活方式,可以预防大多数成分结石的复发,如每天少量多次大量饮水,每日饮水量在2500-3000ml(老年人可以适当少喝),保证每天尿量在2000ml以上,既可以避免形成新的结石,又可以延缓既有结石增大速度;适量运动有利于小结石的排出,但需要防止出汗过多导致的尿液浓缩;控制体重,避免高盐饮食等,对预防结石形成和复发都是有帮助的。